wypełnij poniższy formularz:
- Zgłoszenie szkody
- Czas i miejsce zdarzenia
- Uczestnicy zdarzenia
- Zdarzenie
- Dane zgłaszającego
Dane ubezpieczenia
imię i nazwisko:
ubezpieczenie:
Jaki jest to rodzaj ubezpieczenia:
nazwa firmy ubezpieczeniowej:
numer polisy ubezpieczeniowej:
Czas i miejsce zdarzenia
data zdarzenia:
godzina zdarzenia:
dokładne miejsce zdarzenia – najlepiej dokładny adres:
uczestnicy
imię i nazwisko poszkodowanego:
numer telefonu poszkodowanego:
adres poszkodowanego:
Czy znany jest przypuszczalny sprawca zdarzenia/szkody:
imię i nazwisko przypuszczalnego sprawcy:
numer telefonu przypuszczalnego sprawcy:
adres przypuszczalnego sprawcy:
Podaj dane świadków zdarzenia (jeśli istnieją i są Ci znani):
Opis zdarzenia
Podaj dokładny opis zdarzenia:
szkody:
zdjęcia:
Max. size: 64,0 MB
Załaduj inne dokumenty, jeżeli takie posiadasz.
Na przykład:
zaświadczenia, wyceny, rachunki, raport policji, kopia zgłoszenia na policji, zaświadczenia lekarskie, atesty, itp.
inne dokumenty:
Max. size: 64,0 MB
Dodatkowe informacje i uwagi:
Dane zgłaszającego
adres:
numer telefonu:
e-mail:
Polityka prywatności oraz podstawowe informacje o nas.
niektóre wymagane pola są puste.
Sprawdź zaznaczone pola.
Sprawdź zaznaczone pola.