Zgłoszenie szkody - formularz w języku polskim

Dane ubezpieczenia

imię i nazwisko:

ubezpieczenie:

samochodu OC samochodu Teil-/Vollkasko OC prywatne – Privataftpflichtversicherung NWW – Unfallverischerung Hausratversicherung ubezp. nieruchomości – Gebäudeversicherung prawne – Rechtschutzversicherung na życie – Lebensversicherung inne

Jaki jest to rodzaj ubezpieczenia:

nazwa firmy ubezpieczeniowej:

numer polisy ubezpieczeniowej:

Czas i miejsce zdarzenia

data zdarzenia:

godzina zdarzenia:

dokładne miejsce zdarzenia – najlepiej dokładny adres:

uczestnicy

imię i nazwisko poszkodowanego:

numer telefonu poszkodowanego:

adres poszkodowanego:

Czy znany jest przypuszczalny sprawca zdarzenia/szkody:

tak nie

imię i nazwisko przypuszczalnego sprawcy:

numer telefonu przypuszczalnego sprawcy:

adres przypuszczalnego sprawcy:

Podaj dane świadków zdarzenia (jeśli istnieją i są Ci znani):

Opis zdarzenia

Podaj dokładny opis zdarzenia:

szkody:

zdjęcia:

wybierz plik

Max. size: 64,0 MB

Załaduj inne dokumenty, jeżeli takie posiadasz.
Na przykład:
zaświadczenia, wyceny, rachunki, raport policji, kopia zgłoszenia na policji, zaświadczenia lekarskie, atesty, itp.

inne dokumenty:

wybierz plik

Max. size: 64,0 MB

Dodatkowe informacje i uwagi:

Dane zgłaszającego

adres:

numer telefonu:

e-mail:

Urbanowicz Łukasz Versicherungsmakler – podstawowe informacje (Erstinformation)

Polityka prywatności

Polityka prywatności oraz podstawowe informacje o nas.

Zapoznałem się i zgadzam się z informacjami zwartymi w powyższych linkach: Polityka prywatności i Urbanowicz Łukasz Versicherungsmakler – podstawowe informacje o nas.