Schadenmeldung - Zgłoszenie szkody

Versicherung

Name und Nachname:

Versicherung:
KFZ-Haftpflicht Teil-/Vollkasko Privathaftpflichtversicherung Unfallverischerung Hausratversicherung Gebäudeversicherung Rechtschutzversicherung Lebensversicherung andere

andere – welcher Versicherungsart?

Versicherungsanbieter/Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsnummer:

Zeitpunkt und Ort

Schadentag:

Schadenzeit:

genauer Schadenort (am besten die Adresse):

Beteiligte Personen

Name der geschädigten Person:

Telefonnummer der geschädigten Person:

Adresse der geschädigten Person:

Ist der mutmaßliche Verursacher des Vorfalls/der Verletzung bekannt?:
ja nein

Wer ist schuld am Unfall?

Telefonnummer des mutmaßlichen Verursachers:

Adresse des mutmaßlichen Verursachers:

Angaben zu den Zeugen des Vorfalls (sofern sie existieren und Ihnen bekannt sind):

Schilderung des Unfallhergangs

Schilderung des Unfallhergangs:

Schadenschilderung/ Schadenaufstellung:

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zusätzliche Informationen und Anmerkungen:

Daten des Anmelders

Adresse:

Telefonnummer:

E-mail:

Urbanowicz Łukasz Versicherungsmakler – podstawowe informacje (Erstinformation)

Polityka prywatności

Polityka prywatności oraz podstawowe informacje o nas.

Zapoznałem się i zgadzam się z informacjami zwartymi w powyższych linkach: Polityka prywatności i Urbanowicz Łukasz Versicherungsmakler – podstawowe informacje o nas.